张振宁 王勇 首都医科大学附属北京世纪坛医院

    肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）本质是一种肺血管疾病，是多种疾病引起肺血管床受累，肺循环阻力进行性升高，最终致右心衰竭的一类病理生理综合征。目前PH的诊断标准为：在海平面静息状态下右心导管测定肺动脉平均压≥25 mm Hg。动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension ，PAH）容易与PH混淆。PAH是指孤立的肺动脉压力升高，是一大类以肺动脉压力增高和肺血管阻力增加为特征的恶性疾病，最终往往导致右心衰竭甚至死亡，而肺静脉压力在正常范围内，主要原因是肺动脉本身病变，缺氧或血栓栓塞所致肺动脉阻力增加，故要求肺动脉楔压（PCWP）＜15 mm Hg。PAH可能与肺血管收缩和重塑、原位血栓形成和血管内皮损伤有关，其治疗困难，预后差。
分类
     2008年在加利福尼亚Dana Point举行的世界卫生组织第四届肺动脉高压国际研讨会中，各国专家通过讨论根据病理学、病理生理学及治疗学特点将PH分为5类（见表1）。
表1.肺动脉高压的分类（Dana Point，2008）
1．动脉性肺动脉高压
 1.1特发性PAH(Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension ，IPAH)
 1.2遗传性
    1.2.1骨形成蛋白受体2（ BMPR2）
    1.2.2激活素受体样激酶1（ALK1），内皮因子（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症）
    1.2.3 机制不明
 1.3药物和毒物所致
 1.4 疾病相关性
    1.4.1 结缔组织疾病
    1.4.2 HIV感染
    1.4.3 门静脉高压
    1.4.4 先天性心脏病
    1.4.5 血吸虫病
 1.4.6 慢性溶血性贫血
1.5 新生儿持续性肺动脉高压
1’肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症
2.左心疾病所致肺动脉高压 
  2.1收缩性心功能不全
  2.2舒张性功能不全
  2.3心脏瓣膜病
3.肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压
  3.1慢性阻塞性肺疾病(COPD)
  3.2间质性肺疾病
  3.3其他限制性与阻塞性通气障碍并存的肺部疾病
  3.4睡眠呼吸障碍
  3.5肺泡低通气
  3.6长期处于高原环境
  3.7肺发育异常
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension， CTEPH）
5.未明多因素机制所致肺动脉高压
  5.1血液系统疾病：骨髓增生异常，脾切除
  5.2系统性疾病：结节病，肺郎格罕斯组织细胞增多症，淋巴管平滑肌瘤病，神经纤维瘤，血管炎
  5.3代谢性疾病：糖原累积病，高雪病，甲状腺疾病
  5.4其他：肿瘤阻塞，纤维化性纵隔炎，接受透析治疗的慢性肾功能不全

流行病学
    目前对不同分类的PH的流行病学资料无比较。国外注册研究报道，每百万成年人PAH和IPAH的患病率分别为15例和5.9例，每年每百万人中最低患病率是2.4例。IPAH为散发疾病，无家族史或始动因子，若PAH在家族内发生时，至少70%的患者可检测到BMPR2基因突变；在散发病例中也有11%～40%检测到该突变基因，目前考虑该基因是PAH的主要遗传易感因素。在遗传性出血性毛细血管扩张症的患者和有家族史的PAH患者还发现ALK1和内皮因子等基因突变。在各种临床状态下PH均有发生。根据诱发PH危险因素和PH的相关性，将其分为明确相关的，非常可能相关的，可能相关的和不太可能相关的。食欲抑制剂阿米雷司就认为与PH存在关联。左心疾病所致肺动脉高压患者未发现与特异基因相关，自身体质可能在PH的进展中起作用。严重左心室收缩功能障碍患者60%会导致PH，而左心室舒张功能障碍患者70%出现PH。左心瓣膜疾病患者，随着瓣膜疾病严重程度的增加，PH发病率也会增加。COPD合并PH患者总体上严重程度较轻。如果COPD出现呼吸衰竭，PH的发病率为20%；间质性肺疾病PH的发生率在30%左右；而肺纤维化合并肺气肿则PH的发生率升高。急性肺栓塞的患者CTEPH的发生率为0.5%～2%，即使无急性肺栓塞或深静脉血栓史的患者也可能出现CTEPH。
病因和发病机制
    许多原因可引起PH，如先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染、血吸虫病、服用减肥药物、慢性肝病导致门静脉高压、慢性溶血性贫血。此外左心疾病、呼吸系统疾病、慢性血栓性疾病、脾切除以及一些血液病等都可以引起PH。尽管已发现PH的多种细胞和组织学病理变化，但其间的相互作用和病理改变的始动机制及促进因素仍不清楚。肺血管阻力增加导致右室超负荷，心肌肥厚和扩张，最终引起右心衰竭和死亡。肺血管阻力增高的原因可能为肺血管收缩、增殖，血管阻塞性重构，炎性侵润及原位血栓形成。在PAH患者中，血管收缩与平滑肌细胞钾通道的功能和表达异常，以及内皮细胞功能失常有关，内皮功能受损导致血管舒张和抗增殖物质表达下降，从而血管收缩，促增殖物质过度表达。这些变化使血管紧张度上调，促进内皮细胞、平滑肌细胞以及成纤维细胞过度增殖，导致血管重构。PAH发病过程中炎性细胞和血小板也可能起重要作用。此外患者远端动脉和近段弹性大动脉也发现有血栓形成。