2008年5月29日至6月1日在上海成功地召开了盛大的东方心脏病会议。其中，节律论坛最为火爆。来自美国、德国等国家和地区的专家和国内600余名起博与电生理专家学者名欢聚在节律论坛会议厅，就心脏节律进行了广泛而深入地探讨。现就该会议反映的学术动态综述如下。

心律失常治疗方面抗心律失常药物治疗进展滞缓，非药物性治疗发展迅速。抗心律失常药物应用更强调个体化治疗。良性或相对良性心律失常，使用抗心律失常药主张谨慎。冠心病、心梗、心衰、心肌病、心室肥厚等严重器质性心脏病不主张Ⅰ类AAD(尤其长期)治疗。更重视“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”，即上游或前因性治疗。新一类抗心律失常药物以钾通道阻滞剂为主体。已用于临床的有：多非利特（Dofetilide），依布利特（Ibutilide）分别阻滞IKr，IKr。阿奇利特（Azimilide）同时阻滞IKr，IKr。上市前阶段的药物有：决奈达隆（Dronedarone），同时阻滞IKr和IKs，拮抗a和b受体。用于房颤治疗及预防和室性心律失常治疗。SSRI49744：按胺碘酮模式开发多通道阻滞剂，电生理作用覆盖Ⅰ-Ⅳ类AAD，在房颤治疗上已进入Ⅱ期临床试验。AVE0118和AVE1231：选择性靶通道阻滞剂，选择性IKur阻滞（超速激活延迟整流钾通道）用于房颤预防及治疗。选择性作用于Ikur可能把房颤治疗作用与心室致心律失常作用分离。

导管消融仍以房颤和室速为研究和治疗重点。越来越多的证据表明，导管消融对症状性房颤是一治愈性治疗，效果优于药物治疗。房颤的早期治疗可抑制心房的再重构方面受到进一步重视。房颤的导管消融正处在一个相对平台期。三维标测系统引导下房颤的消融术式仍然多样化，还没有形成统一的标准术式。对慢性房颤的研究越来越深入。消融术式主要有肺静脉消融/隔离、左房前庭部环肺静脉消融+/-左房线性消融、碎裂电位消融、神经节消融、上腔静脉隔离、右房线性消融等，以及其中几种术式的组合。房颤入选的分类标准不一致，消融终点不一致，随访形式不一致。

影像学的飞速发展，使手术者看到即时的心脏，特别是心房和心室标志性的结构成为可能。CARTOSOUND技术通过心内超声和心脏CT或MRI把心房或心室勾画出来，重建三维图象，并且可随时观察到消融导管的部位，为准确定位、提高成功率、减少并发症提供了有利的助手。已在美、欧多家中心开始应用。机械手、磁导航系统不但应用于室上速等一般的心律失常消融，而且目前在多个中心已用于的房颤标测和消融，初步结果已得到了证实。3DRA(Philips Medical System Inc.，Best， The Netherlands)：采集心房造影的连续多角度放射图像，在同一放射影像上整合成三维图像，指导导管消融。这些方法在技术上是有效的，早期结果也较为理想，但和与已建立的治疗策略相比的优点和这些技术所起的作用尚需进一步研究。

Mesh消融导管: 利用新技术新电极的设计。可对房颤进行环状线性消融。射频放电应用方式为:脉冲能量传送。不同能源，不同能量发放器械的应用是研究热点之一。高聚焦超声：对阵发性房颤患者即刻肺静脉隔离达到89%。在有经验的中心单次能量发放即可达到67% 的肺静脉隔离。激光能源的应用还处于研究阶段。冷冻球囊：进行肺静脉隔离特别是对早期房颤患者会起到重要作用。近期报道的成功率为84-100%。大冷冻球囊（28mm）的也在临床开始试用，成功率达到98%，而且能缩短时程，是较有前途的方法。但复发率仍为23%。为了减少复发率，将一个球囊放入同侧肺动脉，以减少血流对冷冻的效果。动物实验显示了较好的结果，但尚需大样本临床结果来证实。

对室速机制和消融的认识不断提高。研究表明多数非器质性心脏病室速机制为触发活动或自律性增强。起源于左室的异搏定敏感性室速机制为折返。CARTO和ENsite3000等三维标测系统对复杂的病例可准确显示其起源部位，有利于消融的成功。多数器质性心脏病室速机制为折返。心脏结构发生了病理生理的变化是折返形成的基础。如心肌纤维化和裂隙连接的再重构等因素产生了各向异性传导，造成传导延迟和阻滞。因此，该类室速的标测以拖带标测最为常用，以识别其折返环的关键峡部。该类室速最常见的是心肌梗死后室速。三维标测系统引导下的基质改良和线性消融更为有效。用标准的心室刺激模式以不能诱发任何室速为终点，成功率可达80%。目前对非缺血性心肌病室速（包括右室心肌病室速的研究）、外科手术后室速和先天或基因异常所致的室性心律失常也是研究的重点。灶性消融效果有限，三维标测系统指导下的基质改良和线性消融是目前推崇的主流术式。虽然有专家主张在成功的导管消融后不需安置除颤器，但是大多数专家认为在没有充分的依据前ICD仍然是必须的。

对心脏解剖结构和比邻关系的认识，对各种室性心律失常好发部位和少见部位的研究是对室速机制认识的一部分。如心外膜、肺动脉、冠状动脉窦、冠状静脉窦、冠状动脉等少见部位，目前研究结果显示发生率比以往认为的高。比如心外膜起源的室速在非缺血性心肌病室速、右室心肌病室速、心肌梗死后室速和锥虫病室速的发生率分别为25-45%、5-10%、10-30%和30-40%。心外膜起源的特发性室速也达5-10%。对这些患者进行尖突下穿刺和心外膜标测（或心内、外膜同时标测）和消融已得到较好的效果，也成为以后导管消融的必然趋势。为了减少操作的复杂性和消融的并发症在剑突下穿刺前可标测冠状动脉窦和冠状静脉窦，并用冷盐水导管在较好的标测部位消融在一部分病人有较好的效果。另外，最近研究表明浦肯野纤维和乳头肌在室速形成和维持机制中起着重要的作用。MRI和心内超声为准确识别这些特殊部位的解剖、影像提供重要的信息，有利于消融的成功并减少放电次数和对心肌不必要的损伤。

电风暴是VT/VF频发的表现；心脏有结构和基因表达异常和高交感活性是其重要的诱发因素；在控制电风暴上β受体阻滞剂重于胺碘酮；ICD植入者应长期应用β阻滞剂防治；缺血性电风暴远期防治可选择胺碘酮与β阻滞剂联合应用。ICD仍是VF治疗的首选方法。消融触发灶治疗VF是有效的，即使成功消融后ICD安置是必要的。与器质性心脏病或心电异常有关的VF除消融触发灶外还需针对VF维持机制的消融，方法还有待进一步研究。

起搏治疗的适应证有了进一步拓展。（1）再同步化起搏治疗充血性心力衰竭的证据得到进一步充实。（2）起搏治疗阵发性房颤。可从如下几方面起作用①抗心动过缓起搏—频率支持作用；②特殊部位心房起搏—改变房内激动顺序；③双心房起搏—左右心房激动同步；④心房双部位起搏。目前心房间隔部，特别是低位间隔部起搏正在研究之中，最后结论尚需等待进一步的依据。（3）双腔起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病。（4）神经心源性晕厥。（5）长P-R综合征。治疗因过长的PR间期产生“假性起搏器综合征”。

dP/dt max是一种测量心肌收缩力直接、创伤性和可靠的方法。超声心动图是一种无创性和目前较为普遍使用的优化AV间期的手段，但其设备和检查费用昂贵、耗时、患者的解剖和技术要求。根据体表EKG程控所得PV/AV和VV间期的优化值， 与经标准心超方法所得的结果具有高度的一致性;是一种简便、可靠和价廉的优化方法， 可用于患者的长期随访。

ICD 适应症指南有如下几方面进展。（1）基于SCD-HeFT试验的资料非缺血性扩张型心肌病患者应进行一级预防。（2）ICD在遗传性心律失常综合征和有选择性的非缺血性扩张型心肌病中的适应征有所增宽。（3）MADIT II 的适应证现在是I类适应征 (原先为IIa类)。（3）用于一级预防的EF的设定是基于临床试验的入选标准。（4）强调一级预防强调最佳的药物治疗和合理的生存预期。（5）强调独立危险因素的评估。（6）鼓励最小化的右室起搏。避免或减少右室起搏将减少房颤和心衰。如果需要心室起搏，应选择心尖部之外的部位起搏，如右室流出道、中间隔或希氏束旁起搏。（7）不推荐对于无症状的心动过缓尤其是夜间心动过缓的起搏治疗。（8）强调对于生命晚期患者ICD和起搏的程控。

心脏再同步治疗（CRT）对于中度和重度心功能衰竭和有心脏不同步现象的病人是一种行之有效的电治疗方法。心电图、血流动力学指标、特别是心脏超声（包括组织多普勒）在术前病人的选择、术中电极合适部位的放置、术后最佳指标的程控及预后的判断均有重要的作用。CRTD已明确有如下适应证：（1）符合ICD的I类适应证（首次植入或升级）。（2）标准抗心力衰竭药物治疗基础上NYHA心功能III～IV级。（3）LVEF≤35%。（4）左心室扩大。（5）窦性心律。（6）心脏运动不同步（QRS时限≥120ms）。中国专家对CRTD共识有：（1）猝死高危患者合并运动不同步。（2）心衰合并冠脉病变、心梗。（3）心衰合并室性心律失常。（4）需要ICD联合起搏的心衰患者。（5）CRT治疗的年轻患者。

自动体外除颤器（AED）的应用是院外抢救心源性猝死的重要措施。已在西方国家广泛应用。适用范围有中心医院非心脏科室和公共就诊区、基层医疗保健机构、机场、体育场馆和公共娱乐场所、大型商场及购物中心、功能社区、高危患者家庭。我国尚处起步阶段，各个环节推动AED进程势在必行，也必将挽救更多的心源性猝死患者。

远程心电监护的研究成果显示，利用GPRS现代通信技术可实现远程、广域心电监护。长期连续监护可以提前发现心脏猝死的症兆，提前医疗干预防止病情恶化，防患于未然。一旦出现险情，利用GPS卫星定位，使急救人员能快速到达现场。两者的妥善结合，保障了院外高危心脏病人的安全。犹如延伸扩展的 CCU 病房，费用省，容量大。病人行动自由，可居家、外出、办公、出差、旅游，提高生活质量。长效监护电极，缩小尺寸、减轻重量、减省电耗是需要进一步研究。