作者：姚薇 杨清  天津医科大学总医院

 

　　编者按：射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的病理生理学机制是临床医生关注的热点话题，第67届美国心脏病学学会（ACC）年会发布的INDIE研究探讨了无机亚硝酸盐吸入对HFpEF患者的运动能力的影响。《国际循环》特别邀请天津医科大学总医院的姚薇博士、杨清教授对该项研究进行深入点评。

 

　　在心力衰竭患者中，有一半患者的左心室射血分数是正常或接近正常的，这类患者的心力衰竭即射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）。尽管过去几十年里心脏病学领域取得令人瞩目的进展，但HFpEF的病理生理学机制仍不明确，这些患者在运动时会出现呼吸困难和运动耐力下降，却没有有效的治疗手段。研究表明，一氧化氮生物利用性的下降可能在HFpEF的病理生理学中起着关键作用。前期研究表明增加体内一氧化氮的活性有助于改善HFpEF患者的呼吸困难症状，但如何将一氧化氮运输到血液中是个关键问题。无机亚硝酸盐是一氧化氮在体内的分解产物，可运动过程中转化为一氧化氮，前期研究表明，吸入无机亚硝酸盐能降低心脏压力，改善运动耐力。基于以上结果，研究人员假设吸入无机亚硝酸盐能提高HFpEF患者的运动耐力，并设计实施了INDIE-HFpEF研究。

 

　　INDIE-HFpEF研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照交叉研究，共入组HFpEF患者105人。研究药物（亚硝酸盐或安慰剂）通过微管装置吸入，前一周为46 mg TID，后三周为80 mg TID。主要终点为治疗4周后峰值VO2的变化。次要终点包括运动水平、心功能分级、QOL量表、超声心动检测心脏充盈压、NT-proBNP水平、安全性和耐受性。

 

　　ACC 2018公布了令人失望的研究结果，与安慰剂相比，吸入亚硝酸盐不能改善峰值VO2水平、日常活动能力、患者自述症状及生活质量、NYHA心功能分级、心脏超声及实验室指标。该研究主要研究者梅奥Borlaug教授说，有些因素可能影响了INDIE研究的结果，首先，受试者需要每天3次应用吸入装置，每次10分钟，这可能导致依从性降低；其次，4周的治疗时间可能并不够长，不能观察到疗效。第三，这项研究没有要求受试者进行运动训练来提高运动能力和生活质量。Borlaug教授表示今后可能需要设计更长时间及联合运动训练的临床研究。

 

　　目前，HFpEF仍是一个巨大的未解决的公共健康问题，今后需进一步研究来找到更有效治疗手段。

 

　　专家点评：

 

　　HFpEF是临床常见的心力衰竭类型，发病率约为13%-74%，约占心力衰竭患者总数的一半以上，并呈逐年增长的趋势，年死亡率约为22.2%。尽管过去几十年里心脏病学领域取得令人瞩目的进展，但HFpEF的病理生理学机制仍不明确。目前认为，本病的机制可能是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生。

 

　　与射血分数降低型心力衰竭不同，目前循证医学证据未能表明哪些治疗可改善HFpEF患者的长期预后或降低死亡率。2003年的CHARM-Preserved研究、2005年SENIORS研究、2006年PEP-CHF研究及2008年I-PRESERVE研究等多项涉及HFpEF的大规模临床研究均未获得满意临床疗效和机制研究的突破。INDIE研究期望应用无机亚硝酸盐吸入来改善HFpEF患者的运动能力，但并未取得阳性结果。积极治疗原发疾病仍是预防HFpEF发生、改善症状及预后的主要措施，今后还需要进行关于HFpEF机制及治疗方法方面的深入研究。

 

　　专家简介

 

　　姚薇，天津医科大学总医院心内科主治医师，医学博士。擅长高血压、冠心病、心力衰竭及心律失常等心内科疾病的药物治疗。任天津市心脏学会女性心脏专业委员会秘书、天津市医师协会高血压专业委员会委员、天津市抗衰老学会委员，天津医科大学讲师。第一作者发表SCI及核心期刊论文十余篇。