侯方杰 杨士伟 周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院
阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT）是患者术后常用的以降低血栓事件发生率的治疗方案。大约5~35%患者对氯吡格雷治疗无反应或低反应，导致严重支架内血栓形成或再发心肌梗死，即存在“氯吡格雷抵抗”。氯吡格雷确认是前体药物，需经过CYP2C19酶活化后才能产生抗血小板功能，氯吡格雷抵抗与CYP2C19 基因多态性有关。CYP2C19是细胞色素P450系统中重要一员，主要表达在肝组织，与CYP2C8，，2C9and 2C18基因一起紧密定位于10号染色体。 目前，在已发现的CYP2C19的25个突变等位基因中，至少有10个造成酶活性的改变，其中慢代谢型以CYP2C19﹡2、 CYP2C19﹡3为主，快代谢型以 CYP2C19﹡1、CYP2C19﹡17为主。
在真实世界中基因型检测是否具有实用价值，目前仍缺少有力证据。Assessment of prospective CYP2C19 genotype guided Dosing of AntiPlatelet Therapy in Percutaneous Coronary Intervention (ADAPT)研究，为给临床CYP2C19基因型检查的实用性提供证据，本研究通过口腔咽拭子取标本，利用基因分型设备spartanrx?提供患者的CYP2C19 * 2 * 3 * 17基因型鉴定。
研究分为基因分型组和常规治疗组，基因分型组：CYP2C19 *2 或 *3给予普拉格雷或替格瑞洛，CYP2C19 *1 或 *17给予氯吡格雷。主要终点：接受普拉格雷和替格瑞洛的比例，次要终点：1.与基因型指导的抗血小板推荐的一致性；2.临床结果：主要不良心血管事件（MACE）和大出血。
图1.基因分型组的基因检测结果
两组的性别、年龄、种族、既往史，药物涂层支架比例、支架个数和住院天数均无统计学差异。基因分型组中存在慢代谢基因CYP2C19*2占28%（图 1.）。两组抗血小板药物的处方对比（图2），基因分型组氯吡格雷(70%)、普拉格雷或替格瑞洛（30%），常规治疗组氯吡格雷(79%)、普拉格雷或替格瑞洛（21%），两组有统计学差异（P=0.03）。基因分型组中功能缺失基因携带者与非携带者普拉格雷或替格瑞洛的处方比例有明显统计学差异（53% vs.22%，P<0.001），基因分型组中功能缺失基因携带者与常规治疗组普拉格雷或替格瑞洛的处方比例有明显统计学差异（53% vs.21%，P<0.001）。与基因型指导的抗血小板推荐一致的为79%，不一致的为21%。基因分型对于选择普拉格雷还是替格瑞洛没有影响。临床结果方面，随访时间、MACE事件和大出血的发生率无统计学差异（图3）。
图2.两组抗血小板药物处方对比
图3.临床结果
研究者认为常规抗血小板处方与基因分型指导的抗血小板建议并不完全一致，建议医生在处方PCI术后患者的抗血小板药物时临床和遗传两方面因素都要考虑。